Trattament endoskopiku ta 'tumuri sottokosali tal-passaġġ diġestiv: 3 punti ewlenin mqassra f'artiklu wieħed

Tumuri sottokosali (SMT) tal-passaġġ gastro-intestinali huma leżjonijiet elevati li joriġinaw mill-mukoża muskolari, submucosa, jew muskolari propria, u jistgħu wkoll ikunu leżjonijiet extraluminal. Bl-iżvilupp tat-teknoloġija medika, l-għażliet tradizzjonali ta 'trattament kirurġiku daħlu gradwalment fl-era ta' trattament minimament invażiv, bħal lKirurġija aparoskopika u kirurġija robotika. Madankollu, fil-prattika klinika, jista 'jinstab li "kirurġija" mhix adatta għall-pazjenti kollha. F’dawn l-aħħar snin, il-valur tat-trattament endoskopiku rċieva l-attenzjoni gradwalment. L-aħħar verżjoni tal-kunsens espert Ċiniż dwar dijanjosi endoskopika u trattament ta 'SMT ġiet rilaxxata. Dan l-artikolu se jitgħallem fil-qosor l-għarfien rilevanti.

1.Smt Epidemic CharacterRistics

(1) L-inċidenza ta 'SMT huwa irregolari f'diversi partijiet tal-passaġġ diġestiv, u l-istonku huwa l-iktar sit komuni għal SMT.

L-inċidenza ta 'variouIl-partijiet tal-passaġġ diġestiv huma irregolari, bil-passaġġ diġestiv ta 'fuq ikun aktar komuni. Minn dawn, 2/3 iseħħu fl-istonku, segwit mill-esofagu, id-duwodenu, u l-kolon.

(2) L-Istopatoloġikul It-tipi ta 'SMT huma kumplessi, iżda l-biċċa l-kbira tal-SMT huma leżjonijiet beninni, u ftit biss huma malinni.

A.SMT jinkludi nruLeżjonijiet N-neoplastiċi bħal tessut tal-frixa ektopiku u leżjonijiet neoplastiċi.

B.AMong il-leżjoni neoplastikaS, leiomyomas gastro-intestinali, lipomas, adenomi ta 'Brucella, tumuri taċ-ċelluli tal-granulosa, schwannomas, u tumuri ta' glomus huma l-aktar beninni, u inqas minn 15% jistgħu jidhru bħala tessuti jitgħallmu l-ħażen.

C.Gastrointestinali StromaL-tumuri (GIST) u tumuri neuroendokrinali (NET) fl-SMT huma tumuri b'ċertu potenzjal malinni, iżda dan jiddependi fuq id-daqs, il-post u t-tip tiegħu.

D. Il-post ta 'SMT huwa relatatgħall-klassifikazzjoni patoloġika: a. Il-leiomyomas huma tip patoloġiku komuni ta 'SMT fl-esofagu, li jammontaw għal 60% sa 80% ta' SMTs ta 'l-esofage, u huma aktar probabbli li jseħħu fis-segmenti tan-nofs u inqas ta' l-esofagu; B. It-tipi patoloġiċi ta 'SMT gastriku huma relattivament kumplessi, b'Gist, LeiomyoMa u l-frixa ektopika huma l-aktar komuni. Fost l-SMT gastriku, il-GIST jinstab l-aktar fil-fundus u fil-korp ta 'l-istonku, il-leiomyoma ġeneralment jinsab fil-kardija u l-parti ta' fuq tal-ġisem, u l-frixa ektopika u l-frixa ektopika huma l-aktar komuni. Il-lipomi huma aktar komuni fl-antrum gastriku; Ċ. Lipomas u ċisti huma aktar komuni fil-partijiet dixxendenti u bulbous tad-duwodenu; d. Fl-SMT tal-passaġġ gastro-intestinali aktar baxx, il-lipomas huma predominanti fil-kolon, filwaqt li xbieki huma predominanti fir-rektum.

(3) Uża CT u MRI biex grad, tittratta u tevalwa t-tumuri. Għal SMTs li huma suspettati li huma potenzjalment malinni jew li għandhom tumuri kbar (twalDijametru> 2 cm), CT u MRI huma rrakkomandati.

Metodi oħra ta 'immaġini, inklużi CT u MRI, huma wkoll ta' sinifikat kbir għad-dijanjosi ta 'SMT. Jistgħu juru direttament il-post tal-okkorrenza tat-tumur, il-mudell tat-tkabbir, id-daqs tal-leżjoni, il-forma, il-preżenza jew in-nuqqas ta 'lobulazzjoni, densità, omoġenjità, grad ta' titjib, u kontorn tal-konfini, eċċ., U jistgħu jsibu jekk u l-grad ta 'ħxunaIl-ħajt gastro-intestinali Huma l-metodu ewlieni għall-klassifikazzjoni klinika, it-trattament u l-valutazzjoni tal-pronjosi tat-tumuri.

(4) It-teħid ta 'kampjuni tat-tessuti mhuwiex recoMMended għal SMTs beninni li jistgħu jiġu ddijanjostikati minn endoskopija konvenzjonali flimkien ma 'EUs, bħal lipomas, ċisti, u frixa ektopika.

Għal leżjonijiet suspettati li huma malinni jew meta endoskopija konvenzjonali flimkien ma 'EUs ma jistgħux jivvalutaw il-leżjonijiet beninni jew malinni, l-aspirazzjoni / bijopsija ta' labra fina mmexxija mill-EUS tista 'tintuża (ultrasonografija endoskopika ggwidata multa NAspirazzjoni / bijopsija Eedle, EUS-FNA / FNB), bijopsija tal-inċiżjoni tal-mukuża (bijopsija megħjuna minn mukosalincision, MIAB), eċċ. Iwettaq kampjunar tal-bijopsija għal evalwazzjoni patoloġika preoperattiva. Fid-dawl tal-limitazzjonijiet tal-EUS-FNA u l-impatt sussegwenti fuq ir-risezzjoni endoskopika, għal dawk li huma eliġibbli għal kirurġija endoskopika, fil-premessa li tiżgura li t-tumur jista 'jiġi rriżervat kompletament, unitajiet b'teknoloġija ta' trattament endoskopiku matur jistgħu jiġu ttrattati billi jiġu esperjenzati l-endoskopist iwettaq ir-risezzjoni endoskopika direttament mingħajr ma jikseb dijanjosi patoloġika preoperattiva.

Kwalunkwe metodu biex jinkisbu kampjuni patoloġiċi qabel il-kirurġija huwa invażiv u jagħmel ħsara lill-mukoża jew jikkawża adeżjoni għal tessut sottokosali, u b'hekk iżid id-diffikultà tal-kirurġija u possibilment iżid ir-riskji ta 'fsada, perforazzjoni, u tixrid ta 'tumur. Għalhekk, bijopsija preoperattiva mhix neċessarjament meħtieġa. Meħtieġ, speċjalment għal SMTs li jistgħu jiġu ddijanjostikati minn endoskopija konvenzjonali flimkien ma 'EUs, bħal lipomas, ċisti, u frixa ektopika, m'hemmx bżonn ta' teħid ta 'kampjuni ta' tessuti.

2.SMT Tratta endoskopikant

(1) Prinċipji ta 'trattament

Leżjonijiet li m'għandhom l-ebda metastażi tal-għoqiedi linfatiċi jew riskju baxx ħafna ta 'metastażi tal-għoqiedi linfatiċi, jistgħu jiġu riservati kompletament bl-użu ta' tekniki endoskopiċi, u għandhom riskju baxx ta 'residwi u rikorrenza huma adattati għal risezzjoni endoskopika jekk it-trattament ikun meħtieġ. It-tneħħija sħiħa tat-tumur timminimizza tumur residwu u r-riskju ta 'rikorrenza. IlIl-prinċipju ta 'trattament ħieles mit-tumur għandu jkun segwit waqt ir-risezzjoni endoskopika, u l-integrità tal-kapsula tat-tumur għandha tkun assigurata matul ir-riserva.

(2) Indikazzjonijiet

i.tumors b'potenzjal malinni suspettati minn eżami preoperattiv jew ikkonfermati minn patoloġija tal-bijopsija, speċjalment dawk suspettati minn GIST b'valutazzjoni preoperattiva ta 'tul ta' tumur ta '≤2cm u riskju baxx ta' rikorrenza u metastażi, u bil-possibbiltà ta 'riserva sħiħa, tista' tiġi riservata endoskopikament; Għal tumuri b'dijametru twil għal suspettat GIST ta 'riskju baxx> 2cm, jekk l-għoqda linfatika jew metastażi' l bogħod ġiet eskluża mill-evalwazzjoni preoperattiva, fuq il-premessa li tiżgura li t-tumur jista 'jiġi riservat kompletament, kirurġija endoskopika tista' titwettaq minn endoskopisti b'esperjenza f'unità b'teknoloġija ta 'trattament endoskopiku matur. riserva.

II. Sintomatiku (eż., Fsada, ostruzzjoni) Smt.

iii.patients li t-tumuri tagħhom huma suspettati li huma beninni permezz ta 'eżami preoperattiv jew ikkonfermati mill-patoloġija, iżda ma jistgħux jiġu segwiti regolarment jew li t-tumuri tagħhom jitkabbru fi żmien qasir ta' żmien matul il-perjodu ta 'segwitu u li għandhom xewqa qawwijaE għal trattament endoskopiku.

(3) Kontra-indikazzjonijiet

i. Identifika l-leżjonijiet li għandhom liliinstasizzat għal għoqiedi linfatiċi jew siti mbiegħda.

II. Għal xi smt bil-limfa ċaranodejew metastażi mbiegħda, bijopsija bl-ingrossa hija meħtieġa biex tinkiseb patoloġija, li tista 'titqies bħala kontraindikazzjoni relattiva.

iii. Wara preoperattiva dettaljataEvalwazzjoni, huwa ddeterminat li l-kundizzjoni ġenerali hija fqira u l-kirurġija endoskopika mhix possibbli.

Leżjonijiet beninni bħal lipoma u frixa ektopika ġeneralment ma jikkawżawx sintomi bħal uġigħ, fsada u ostruzzjoni. Meta sL-MT timmanifesta hekk kif l-erożjoni, l-ulċera, jew tiżdied malajr f'perjodu qasir ta 'żmien, il-possibbiltà li tkun leżjoni malinna tiżdied.

(4) Għażla ta 'Risezzjoni Metod

Resezzjoni endoskopika tas-SNARE: għalL-SMT li huwa relattivament superfiċjali, jisporġi fil-kavità kif determinat mill-EUS preoperattivi u l-eżamijiet CT, u jista 'jiġi riservat kompletament f'ħin wieħed b'resezzjoni endoskopika ta' snare endoskopika tista 'tintuża.

Studji domestiċi u barranin ikkonfermaw li huwa sigur u effettiv fl-SMT superfiċjali <2cm, b'riskju ta 'fsada ta' 4% sa 13% u perforazzjoniriskju ta '2% sa 70%.

Skavar sottokosali endoskopiku, ESE: Għal SMTs b'dijametru twil ≥2 cm jew jekk eżamijiet ta 'immaġini preoperattivi bħal EUs u CT jikkonfermawFit-tumur jisporġi fil-kavità, l-ESE huwa fattibbli għar-risezzjoni tal-kmiem endoskopiċi ta 'SMTs kritiċi.

ESE isegwi d-drawwiet tekniċi ta 'Dissezzjoni endoskopika sottokosali (ESD) u risezzjoni tal-mukos endoskopiku, u tuża rutina inċiżjoni ċirkolari ta '"flip-top" madwar it-tumur biex tneħħi l-mukoża li tkopri l-SMT u tesponi kompletament it-tumur. , biex jinkiseb l-iskop li tiġi ppreservata l-integrità tat-tumur, ittejjeb ir-radikalità tal-kirurġija, u tnaqqas il-kumplikazzjonijiet intraoperattivi. Għal tumuri ≤1.5 cm, tista 'tinkiseb rata ta' risezzjoni kompluta ta '100%.

Resett endoskopiku tat-Tunneling Subucosalion, ster: għal SMT li joriġina mill-muskolari propria fl-esofagu, hilum, kurvatura inqas tal-korp gastriku, antrum gastriku u rektum, li huma faċli biex jiġu stabbiliti mini, u d-dijametru trasversali huwa ≤ 3.5 cm, Ster, Ster jista 'jkun il-metodu ta' trattament preferut.

Ster hija teknoloġija ġdida żviluppata bbażata fuq sfincterotomija endoskopika perorali endoskopika (poeżija) u hija estensjoni tat-teknoloġija ESDNoloġija. Ir-rata ta 'risezzjoni EN blokk ta' Ster għat-trattament SMT tilħaq 84.9% sa 97.59%.

Resett ta 'ħxuna sħiħa endoskopikaIon, EFTR: Jista 'jintuża għal SMT fejn huwa diffiċli li tiġi stabbilita mina jew fejn id-dijametru massimu trasversali tat-tumur huwa ≥3.5 cm u mhux adattat għal STER. Jekk it-tumur jisporġi taħt il-membrana vjola jew jikber barra l-parti tal-kavità, u t-tumur jinstab li huwa aderenti sewwa mas-saff tas-serosa waqt il-kirurġija u ma jistax jiġi separat, jista 'jintuża. L-EFTR iwettaq trattament endoskopiku.

Sutura xierqa tal-perforazzjoniSit wara l-EFTR huwa ċ-ċavetta għas-suċċess tal-EFTR. Sabiex jiġi vvalutat b'mod preċiż ir-riskju ta 'rikorrenza tat-tumur u jitnaqqas ir-riskju ta' tixrid ta 'tumur, mhuwiex irrakkomandat li tnaqqas u tneħħi l-kampjun tat-tumur riżervat matul l-EFTR. Jekk huwa meħtieġ li titneħħa t-tumur f'biċċiet, il-perforazzjoni teħtieġ li tissewwa l-ewwel biex tnaqqas ir-riskju ta 'żrigħ u tixrid tat-tumur. Xi metodi ta 'sutura jinkludu: sutura tal-klipp tal-metall, sutura ta' ġbid ta 'ġbid, teknika ta' sutura tal-garża omental, metodu ta '"sutura tal-borża tal-portmoni" ta' ħabel tan-najlon flimkien ma 'klipp tal-metall, sistema ta' għeluq tal-klipp tal-metall (fuq il-filmat, OTSC) overstich sutura u teknoloġiji ġodda biex jirrevokaw il-korrimenti gastrointestinali u l-fsada, eċċ.

(5) Kumplikazzjonijiet wara l-operazzjoni

Fsada intraoperattiva: fsada li tikkawża li l-emoglobina tal-pazjent tinżel b'aktar minn 20 g / L.
Biex tevita fsada massiva intraoperattiva,Għandha titwettaq injezzjoni subcucosal suffiċjenti waqt l-operazzjoni biex jesponu vini tad-demm ikbar u jiffaċilitaw l-elettrokoagulazzjoni biex twaqqaf il-fsada. Fsada intraoperattiva tista 'tiġi ttrattata b'diversi skieken ta' inċiżjoni, forceps emostatiċi jew klipps tal-metall, u emostasi preventiva ta 'vini tad-demm esposti misjuba matul il-proċess ta' dissezzjoni.

Fsada wara l-operazzjoni: Il-fsada wara l-operazzjoni timmanifesta bħala remettar demm, melena, jew demm fl-ippurgar. F'każijiet severi, jista 'jkun hemm xokk emorraġiku. Dan iseħħ l-aktar fi żmien ġimgħa wara l-operazzjoni, iżda jista 'jseħħ ukoll 2 sa 4 ġimgħat wara l-operazzjoni.

Fsada wara l-operazzjoni ħafna drabi hija relatata ma 'Fatturi bħall-kontroll tal-pressjoni tad-demm fqar wara l-operazzjoni u l-korrużjoni ta 'vini residwi bl-aċidu gastriku. Barra minn hekk, fsada wara l-operazzjoni hija relatata wkoll mal-post tal-marda, u hija iktar komuni fl-antrum gastriku u r-rektum baxx.

Perforazzjoni mdewwma: Normalment timmanifesta bħala distensjoni addominali, uġigħ fl-agħar, sinjali ta 'peritonite, deni, u eżami tal-immaġini juru akkumulazzjoni tal-gass jew żieda fl-akkumulazzjoni tal-gass meta mqabbla ma' qabel.

Huwa l-aktar relatat ma 'fatturi bħal sutura fqira ta' feriti, elettrokoagulazzjoni eċċessiva, tqum kmieni wisq biex tiċċaqlaq, tiekol wisq earl, kontroll ħażin taz-zokkor fid-demm, u l-erożjoni tal-feriti mill-aċidu gastriku. a. Jekk il-ferita hija kbira jew fil-fond jew il-ferita għandha FISBidliet simili, il-ħin tal-mistrieħ tas-sodda u l-ħin tas-sawm għandhom jiġu estiżi b'mod xieraq u d-dekompressjoni gastro-intestinali għandha titwettaq wara l-operazzjoni (pazjenti wara operazzjoni ta 'apparat gastro-intestinali aktar baxx għandu jkollhom drenaġġ tal-kanal anali); b. Pazjenti dijabetiċi għandhom jikkontrollaw strettament iz-zokkor fid-demm tagħhom; Dawk b'perforazzjonijiet żgħar u infezzjonijiet toraċiċi ħfief u addominali għandhom jingħataw trattamenti bħas-sawm, l-anti-infezzjoni, u t-trażżin tal-aċidu; Ċ. Għal dawk li għandhom effużjoni, id-drenaġġ magħluq tas-sider u t-titqib addominali jistgħu jitwettqu tubi għandhom jitpoġġew biex iżommu drenaġġ bla xkiel; d. Jekk l-infezzjoni ma tistax tiġi lokalizzata wara trattament konservattiv jew tkun ikkombinata ma 'infezzjoni torakoabdominali severa, laparoskopija kirurġika għandha titwettaq mill-aktar fis possibbli, u għandhom jitwettqu t-tiswija tal-perforazzjoni u d-drenaġġ addominali.

Kumplikazzjonijiet relatati mal-gass: inkluż subcutaEmfisema neous, pneumomediastinum, pneumothorax u pneumoperitoneum.

Emfisema taħt il-ġilda intraoperattiva (murija bħala enfisema fuq il-wiċċ, għonq, ħajt tas-sider, u scrotum) u pnewmofysema medjastinali (SIl-bjar ta 'l-epiglottis jista' jinstab waqt il-gastroskopija) ġeneralment ma jirrikjedix trattament speċjali, u l-enfisema ġeneralment issolvi waħedha.

Pnewmotorax sever iseħħ DIl-kirurġija li tħeġġeġ [il-pressjoni tal-passaġġ tan-nifs taqbeż l-20 mmHg waqt il-kirurġija

(1mmhg = 0.133kpa), spo2 <90%, ikkonfermat minn x-ray tas-sider tal-komodina ta 'emerġenza], il-kirurġija tista' spiss titkompla wara drapp magħluqinage.

Għal pazjenti b'pnewoperitoneum ovvju matul l-operazzjoni, uża labra ta 'pneumoperitoneum biex tittaqqab il-punt ta' McFarlandFl-addome t'isfel tal-lemin biex tiddefla l-arja, u tħalli l-labra tat-titqib f'postha sa tmiem l-operazzjoni, u mbagħad neħħiha wara li tikkonferma li l-ebda gass ovvju ma jinħeles.

Fistula gastro-intestinali: fluwidu diġestiv ikkawżat minn kirurġija endoskopika fluss fis-sider jew kavità addominali permezz ta 'tnixxija.
Fistuli medjastinali esofageali u fistuli esofagotoraċiku huma komuni. Ladarba sseħħ fistula, wettaq drenaġġ tas-sider magħluq għal maintaFi drenaġġ bla xkiel u tipprovdi appoġġ nutrittiv adegwat. Jekk meħtieġ, klipps tal-metall u diversi apparati ta 'għeluq jistgħu jintużaw, jew il-kisi sħiħ jista' jiġi riċiklat. Stents u metodi oħra jintużaw biex jimblokkawFistula. Każijiet severi jeħtieġu intervent kirurġiku fil-pront.

3. Ġestjoni tal-operazzjoni (follow-up)

(1) Leżjonijiet beninni:Patoloġija sUggests li leżjonijiet beninni bħal lipoma u leiomyoma ma jeħtiġux segwitu regolari obbligatorju.

(2) SMT mingħajr malinpotenzjal ant:Pereżempju, xbieki rettali ta '2cm, u GIST b'riskju medju u għoli, għandhom jitwettqu waqfien komplet u trattamenti addizzjonali (kirurġija, kemoradjoterapija, terapija mmirata) għandhom jiġu kkunsidrati bil-qawwa. kura). Il-formulazzjoni tal-pjan għandha tkun ibbażata fuq konsultazzjoni multidixxiplinarja u fuq bażi individwali.

(3) SMT potenzjali malinni baxx:Pereżempju, GIST b'riskju baxx jeħtieġ li jiġi evalwat mill-EUs jew immaġini kull 6 sa 12-il xahar wara t-trattament, u mbagħad ittrattat skont l-istruzzjonijiet kliniċi.

(4) SMT b'potenzjal malinni medju u għoli:Jekk il-patoloġija ta 'wara l-operazzjoni tikkonferma xibka gastrika tat-tip 3, xibka kolorettali b'tul ta'> 2cm, u GIST b'riskju medju u għoli, waqfien komplet għandhom jitwettqu u trattamenti addizzjonali (kirurġija, kemoradjoterapija, terapija mmirata) għandha tkun ikkunsidrata b'mod qawwi. kura). Il-formulazzjoni tal-pjan għandha tkun ibbażata fuq[Dwar l-Istati Uniti 0118.docx] Konsultazzjoni multidixxiplinarja u fuq bażi individwali.