Trattament endoskopiku ta' tumuri submukosali tal-apparat diġestiv: 3 punti ewlenin miġbura fil-qosor f'artiklu wieħed

Tumuri submukosali (SMT) tal-passaġġ gastrointestinali huma leżjonijiet elevati li joriġinaw mill-muscularis mucosa, submucosa, jew muscularis propria, u jistgħu jkunu wkoll leżjonijiet extraluminali. Bl-iżvilupp tat-teknoloġija medika, l-għażliet tradizzjonali ta' trattament kirurġiku daħlu gradwalment fl-era ta' trattament minimament invażiv, bħal lKirurġija aparoskopika u kirurġija robotika. Madankollu, fil-prattika klinika, jista' jinstab li l-"kirurġija" mhijiex adattata għall-pazjenti kollha. Fi snin reċenti, il-valur tat-trattament endoskopiku gradwalment irċieva attenzjoni. L-aħħar verżjoni tal-kunsens tal-esperti Ċiniżi dwar id-dijanjosi u t-trattament endoskopiku tal-SMT ġiet rilaxxata. Dan l-artikolu se jitgħallem fil-qosor l-għarfien rilevanti.

1. Karatteristika tal-epidemija tal-SMTr-ristika

(1) L-inċidenza ta' SMIt-T hija irregolari f'diversi partijiet tat-tratt diġestiv, u l-istonku huwa l-aktar sit komuni għall-SMT.

L-inċidenza ta' diversiIl-partijiet tal-apparat diġestiv huma irregolari, bil-parti ta' fuq tal-apparat diġestiv tkun aktar komuni. Minn dawn, 2/3 iseħħu fl-istonku, segwiti mill-esofagu, id-duwodenu, u l-kolon.

(2) L-istopatoloġikaIt-tipi kollha ta' SMT huma kumplessi, iżda l-biċċa l-kbira tal-SMT huma leżjonijiet beninni, u ftit biss huma malinni.

A.SMT ma jinkludixleżjonijiet n-neoplastiċi bħal tessut pankreatiku ektopiku u leżjonijiet neoplastiċi.

B. Fost il-leżjoni neoplastikas, lejomijomi gastrointestinali, lipomi, adenomi ta' Brucella, tumuri taċ-ċelluli tal-granulosa, schwannomi, u tumuri glomus huma l-aktar beninni, u inqas minn 15% jistgħu jidhru bħala tessut Tgħallem ħażin.

Ċ. Stroma gastrointestinaliIt-tumuri l (GIST) u t-tumuri newroendokrini (NET) fl-SMT huma tumuri b'ċertu potenzjal malinni, iżda dan jiddependi mid-daqs, il-post u t-tip tagħhom.

D. Il-post tal-SMT huwa relatatgħall-klassifikazzjoni patoloġika: a. Il-lejomjomi huma tip patoloġiku komuni ta' SMT fl-esofagu, li jirrappreżentaw 60% sa 80% tal-SMTs tal-esofagu, u huma aktar probabbli li jseħħu fis-segmenti tan-nofs u t'isfel tal-esofagu; b. It-tipi patoloġiċi ta' SMT gastriku huma relattivament kumplessi, b'GIST, lejomjoma u l-frixa ektopika huma l-aktar komuni. Fost l-SMT gastriku, il-GIST jinstab l-aktar komunement fil-fundus u l-ġisem tal-istonku, il-lejomjoma ġeneralment tinsab fil-kardja u l-parti ta' fuq tal-ġisem, u l-frixa ektopika u l-frixa ektopika huma l-aktar komuni. Il-lipomi huma aktar komuni fl-antru gastriku; ċ. Il-lipomi u ċ-ċisti huma aktar komuni fil-partijiet dixxendenti u bulbużi tad-duwodenu; d. Fl-SMT tal-passaġġ gastrointestinali t'isfel, il-lipomi huma predominanti fil-kolon, filwaqt li n-NETs huma predominanti fir-rettum.

(3) Uża CT u MRI biex tikklassifika, tikkura, u tevalwa t-tumuri. Għal SMTs li huma suspettati li huma potenzjalment malinni jew li għandhom tumuri kbar (twaldijametru > 2 ċm), CT u MRI huma rakkomandati.

Metodi oħra ta' immaġini, inklużi CT u MRI, huma wkoll ta' sinifikat kbir għad-dijanjosi ta' SMT. Jistgħu juru direttament il-post fejn seħħet it-tumur, ix-xejra tat-tkabbir, id-daqs tal-leżjoni, il-forma, il-preżenza jew l-assenza ta' lobulazzjoni, id-densità, l-omoġeneità, il-grad ta' titjib, u l-kontorn tal-konfini, eċċ., u jistgħu jsibu jekk u l-grad ta' ħxuna.ftuħ tal-ħajt gastrointestinali. Aktar importanti minn hekk, dawn l-eżamijiet tal-immaġini jistgħu jiskopru jekk hemmx invażjoni ta' strutturi biswit il-leżjoni u jekk hemmx metastasi fil-peritonew tal-madwar, il-limfonodi u organi oħra. Huma l-metodu ewlieni għall-klassifikazzjoni klinika, it-trattament u l-valutazzjoni tal-pronjosi tat-tumuri.

(4) Il-kampjunar tat-tessuti mhux rakkomandatRakkomandat għal SMTs beninni li jistgħu jiġu djanjostikati permezz ta' endoskopija konvenzjonali flimkien ma' EUS, bħal lipomi, ċisti, u pankreas ektopiku.

Għal leżjonijiet suspettati li huma malinni jew meta l-endoskopija konvenzjonali flimkien mal-EUS ma jistgħux jivvalutaw il-leżjonijiet beninni jew malinni, tista' tintuża aspirazzjoni/bijopsija b'labra fina ggwidata mill-EUS (aspirazzjoni b'labra fina ggwidata minn ultrasonografija endoskopika).aspirazzjoni bil-labra/bijopsija, EUS-FNA/FNB), bijopsija ta' inċiżjoni mukosali (bijopsija assistita minn inċiżjoni mukosali, MIAB), eċċ. iwettqu kampjuni ta' bijopsija għal evalwazzjoni patoloġika preoperattiva. Minħabba l-limitazzjonijiet tal-EUS-FNA u l-impatt sussegwenti fuq ir-resezzjoni endoskopika, għal dawk li huma eliġibbli għal kirurġija endoskopika, bil-premessa li jiġi żgurat li t-tumur jista' jitneħħa kompletament, unitajiet b'teknoloġija ta' trattament endoskopiku matura jistgħu jiġu ttrattati minn endoskopista b'esperjenza. L-endoskopista jwettaq resezzjoni endoskopika direttament mingħajr ma jikseb dijanjosi patoloġika preoperattiva.

Kwalunkwe metodu biex jinkisbu kampjuni patoloġiċi qabel il-kirurġija huwa invażiv u se jagħmel ħsara lill-mukoża jew jikkawża adeżjoni mat-tessut submukożali, u b'hekk iżid id-diffikultà tal-kirurġija u possibbilment iżid ir-riskji ta' fsada, prestazzjoni.razzjon, u tixrid tat-tumur. Għalhekk, bijopsija preoperattiva mhijiex neċessarjament meħtieġa. Meħtieġa, speċjalment għal SMTs li jistgħu jiġu djanjostikati permezz ta' endoskopija konvenzjonali flimkien ma' EUS, bħal lipomi, ċisti, u pankreas ektopiku, mhu meħtieġ l-ebda kampjunar tat-tessut.

2. Trattament endoskopiku SMTnt

(1) Prinċipji ta' trattament

Leżjonijiet li m'għandhom l-ebda metastasi fil-limfonodi jew riskju baxx ħafna ta' metastasi fil-limfonodi, jistgħu jiġu rreżezzjonati kompletament bl-użu ta' tekniki endoskopiċi, u għandhom riskju baxx ta' residwu u rikorrenza huma adattati għal resezzjoni endoskopika jekk ikun meħtieġ trattament. It-tneħħija kompleta tat-tumur timminimizza t-tumur residwu u r-riskju ta' rikorrenza. L-Il-prinċipju ta' trattament ħieles mit-tumur għandu jiġi segwit waqt ir-resezzjoni endoskopika, u l-integrità tal-kapsula tat-tumur għandha tiġi żgurata waqt ir-resezzjoni.

(2) Indikazzjonijiet

i. Tumuri b'potenzjal malinni suspettati minn eżami preoperattiv jew ikkonfermati minn bijopsija patoloġiċi, speċjalment dawk suspettati ta' GIST b'valutazzjoni preoperattiva ta' tul tat-tumur ta' ≤2cm u riskju baxx ta' rikorrenza u metastasi, u bil-possibbiltà ta' resezzjoni kompleta, tista' titneħħa b'mod endoskopiku; għal tumuri b'dijametru twil Għal GIST suspettat ta' riskju baxx >2cm, jekk metastasi fil-limfonodi jew f'distanza tkun ġiet eskluża mill-evalwazzjoni preoperattiva, bil-premessa li jiġi żgurat li t-tumur jista' jitneħħa kompletament, kirurġija endoskopika tista' titwettaq minn endoskopisti b'esperjenza f'unità b'teknoloġija matura ta' trattament endoskopiku. resezzjoni.

ii. SMT sintomatika (eż., fsada, ostruzzjoni).

iii. Pazjenti li t-tumuri tagħhom huma suspettati li huma beninni permezz ta' eżami preoperattiv jew ikkonfermati minn patoloġija, iżda ma jistgħux jiġu segwiti regolarment jew li t-tumuri tagħhom jikbru f'perjodu qasir ta' żmien matul il-perjodu ta' segwitu u li għandhom xewqa qawwijae għal trattament endoskopiku.

(3) Kontraindikazzjonijiet

i. Identifika l-leżjonijiet li ġarrbunitogħma lejn il-limfonodi jew siti 'l bogħod.

ii. Għal xi SMT b'limfa ċaranodejew metastasi 'l bogħod, hija meħtieġa bijopsija bl-ingrossa biex tinkiseb il-patoloġija, li tista' titqies bħala kontraindikazzjoni relattiva.

iii. Wara preoperattiva dettaljataWara evalwazzjoni, jiġi determinat li l-kundizzjoni ġenerali hija ħażina u li l-kirurġija endoskopika mhijiex possibbli.

Leżjonijiet beninni bħal lipoma u pankreas ektopika ġeneralment ma jikkawżawx sintomi bħal uġigħ, fsada, u ostruzzjoni. Meta SJekk l-MT timmanifesta ruħha bħala erożjoni, ulċera, jew tiżdied malajr f'perjodu qasir ta' żmien, il-possibbiltà li tkun leżjoni malinna tiżdied.

(4) L-għażla tal-metodu ta' resezzjonid

Resezzjoni endoskopika tan-nassa: GħalSMT li huwa relattivament superfiċjali, joħroġ fil-kavità kif determinat minn eżamijiet EUS u CT preoperattivi, u jista' jitneħħa kompletament f'daqqa b'nasa, tista' tintuża resezzjoni endoskopika b'nasa.

Studji domestiċi u barranin ikkonfermaw li huwa sigur u effettiv f'SMT superfiċjali <2cm, b'riskju ta' fsada ta' 4% sa 13% u perforazzjoniriskju ta’ 2% sa 70%.

Skavar submukosali endoskopiku, ESE: Għal SMTs b'dijametru twil ≥2 ċm jew jekk eżamijiet ta' immaġini preoperattivi bħal EUS u CT jikkonfermaw danMeta t-tumur joħroġ fil-kavità, l-ESE huwa fattibbli għar-resezzjoni endoskopika tal-kmiem ta' SMTs kritiċi.

L-ESE ssegwi d-drawwiet tekniċi ta'dissezzjoni submukosali endoskopika (ESD) u resezzjoni mukosali endoskopika, u tuża b'mod rutinarju inċiżjoni ċirkolari "flip-top" madwar it-tumur biex tneħħi l-mukosa li tgħatti l-SMT u tesponi kompletament it-tumur. , biex jinkiseb l-iskop li tiġi ppreservata l-integrità tat-tumur, tittejjeb ir-radikalita tal-kirurġija, u jitnaqqsu l-kumplikazzjonijiet intraoperattivi. Għal tumuri ≤1.5 ċm, tista' tinkiseb rata ta' resezzjoni kompluta ta' 100%.

Resezzjoni Endoskopika ta' Tunneling Submukosalijonju, STER: Għal SMT li joriġina mill-muscularis propria fl-esofagu, il-hilum, il-kurvatura iżgħar tal-ġisem gastriku, l-antru gastriku u r-rektum, li huma faċli biex jiġu stabbiliti mini, u d-dijametru trasversali huwa ≤ 3.5 ċm, STER jista' jkun il-metodu ta' trattament preferut.

STER hija teknoloġija ġdida żviluppata bbażata fuq sfinterotomija esophageal endoskopika perorali (POEM) u hija estensjoni tat-teknoloġija ESDoloġija. Ir-rata ta' resezzjoni en bloc ta' STER għal trattament SMT tilħaq 84.9% sa 97.59%.

Resezzjoni Endoskopika ta' Ħxuna Sħiħajone, EFTR: Jista' jintuża għal SMT fejn ikun diffiċli li jiġi stabbilit mina jew fejn id-dijametru trasversali massimu tat-tumur huwa ≥3.5 ċm u mhux adattat għal STER. Jekk it-tumur joħroġ taħt il-membrana vjola jew jikber barra minn parti mill-kavità, u t-tumur jinstab li jkun imwaħħal sew mas-saff tas-serosa waqt il-kirurġija u ma jistax jiġi separat, jista' jintuża. L-EFTR iwettaq trattament endoskopiku.

Ħjata xierqa tal-perforazzjoniIs-sit wara l-EFTR huwa ċ-ċavetta għas-suċċess tal-EFTR. Sabiex jiġi vvalutat b'mod preċiż ir-riskju ta' rikorrenza tat-tumur u jitnaqqas ir-riskju ta' tixrid tat-tumur, mhux irrakkomandat li l-kampjun tat-tumur li tneħħa mill-operazzjoni waqt l-EFTR jinqata' u jitneħħa. Jekk ikun meħtieġ li t-tumur jitneħħa f'biċċiet, il-perforazzjoni teħtieġ li tissewwa l-ewwel biex jitnaqqas ir-riskju taż-żrigħ u t-tixrid tat-tumur. Xi metodi ta' sutura jinkludu: sutura bi klipp tal-metall, sutura bi klipp ta' ġbid, teknika ta' sutura b'garża omentali, metodu ta' "sutura bil-borża" b'ħabel tan-najlon flimkien ma' klipp tal-metall, sistema ta' għeluq b'klipp tal-metall b'rake (klipp over the scope, OTSC) sutura OverStitch u teknoloġiji ġodda oħra biex jissewwew korrimenti gastrointestinali u jiġu ttrattati l-fsada, eċċ.

(5) Kumplikazzjonijiet wara l-operazzjoni

Fsada intraoperattiva: Fsada li tikkawża li l-emoglobina tal-pazjent tinżel b'aktar minn 20 g/L.
Biex tevita fsada intraoperattiva massiva,Għandha ssir injezzjoni submukożali suffiċjenti waqt l-operazzjoni biex tesponi vini tad-demm akbar u tiffaċilita l-elettrokoagulazzjoni biex twaqqaf il-fsada. Il-fsada intraoperattiva tista' tiġi ttrattata b'diversi skieken tal-inċiżjoni, forceps emostatiċi jew klipps tal-metall, u emostasi preventiva tal-vini tad-demm esposti misjuba waqt il-proċess tad-dissezzjoni.

Fsada wara l-operazzjoni: Fsada wara l-operazzjoni timmanifesta ruħha bħala rimettar tad-demm, melena, jew demm fl-ippurgar. F'każijiet severi, jista' jseħħ xokk emorraġiku. Dan iseħħ l-aktar fi żmien ġimgħa wara l-kirurġija, iżda jista' jseħħ ukoll minn ġimagħtejn sa erba' ġimgħat wara l-kirurġija.

Fsada wara l-operazzjoni ħafna drabi tkun relatata ma'fatturi bħal kontroll ħażin tal-pressjoni tad-demm wara l-operazzjoni u l-korrużjoni tal-vini tad-demm residwi mill-aċidu gastriku. Barra minn hekk, il-fsada wara l-operazzjoni hija wkoll relatata mal-post tal-marda, u hija aktar komuni fl-antru gastriku u fir-rektum t'isfel.

Perforazzjoni mdewma: Normalment timmanifesta ruħha bħala nefħa addominali, uġigħ addominali li sejjer għall-agħar, sinjali ta' peritonite, deni, u eżami tal-immaġini juri akkumulazzjoni ta' gass jew żieda fl-akkumulazzjoni ta' gass meta mqabbel ma' qabel.

Huwa l-aktar relatat ma' fatturi bħal ħjata ħażina tal-feriti, elettrokoagulazzjoni eċċessiva, tqum kmieni wisq biex tiċċaqlaq, tiekol kmieni wisq, kontroll ħażin taz-zokkor fid-demm, u erożjoni tal-feriti mill-aċidu gastriku. a. Jekk il-ferita hija kbira jew fonda jew il-ferita għandha fisBidliet simili għal dawk tas-sigurtà, il-ħin ta' mistrieħ fis-sodda u l-ħin ta' sawm għandhom jiġu estiżi b'mod xieraq u d-dekompressjoni gastrointestinali għandha titwettaq wara l-kirurġija (pazjenti wara kirurġija tal-passaġġ gastrointestinali t'isfel għandu jkollhom drenaġġ tal-kanal anali); b. Pazjenti dijabetiċi għandhom jikkontrollaw b'mod strett iz-zokkor fid-demm tagħhom; dawk b'perforazzjonijiet żgħar u infezzjonijiet ħfief toraċiċi u addominali għandhom jingħataw trattamenti bħal sawm, kontra l-infezzjonijiet, u soppressjoni tal-aċidu; ċ. Għal dawk b'effużjoni, jistgħu jsiru drenaġġ magħluq fis-sider u titqib addominali. Għandhom jitqiegħdu tubi biex jinżamm drenaġġ bla xkiel; d. Jekk l-infezzjoni ma tistax tiġi lokalizzata wara trattament konservattiv jew hija kkombinata ma' infezzjoni torakoaddominali severa, għandha titwettaq laparoskopija kirurġika mill-aktar fis possibbli, u għandhom isiru tiswija tal-perforazzjoni u drenaġġ addominali.

Kumplikazzjonijiet relatati mal-gass: Inkluż subkutaenfisema ġdida, pnewmomedjastinu, pnewmotorassi u pnewmoperitoneum.

Enfisema taħt il-ġilda intraoperattiva (murija bħala enfisema fuq il-wiċċ, l-għonq, il-ħajt tas-sider, u l-iskrotum) u pnewmofisema medjastinali (sNefħa fl-epiglottide tista' tinstab waqt il-gastroskopija) ġeneralment ma jeħtiġux trattament speċjali, u l-enfisema ġeneralment tirriżolvi ​​waħedha.

Pnewmotorassi sever iseħħ dwaqt kirurġija [il-pressjoni tal-passaġġ tan-nifs taqbeż l-20 mmHg waqt kirurġija

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, ikkonfermat b'X-ray tas-sider ħdejn is-sodda tal-pazjent f'emerġenza], il-kirurġija spiss tista' titkompla wara drenaġġ tas-sider magħluqetà żgħira.

Għal pazjenti bi pnewmoperitonew ovvju waqt l-operazzjoni, uża labra pnewmoperitonew biex tittaqqab il-punt McFarlandfin-naħa t'isfel tal-lemin tal-addome biex tneħħi l-arja, u ħalli l-labra tat-titqib f'postha sal-aħħar tal-operazzjoni, u mbagħad neħħiha wara li tikkonferma li ma joħroġ l-ebda gass ovvju.

Fistula gastrointestinali: Fluwidu diġestiv ikkawżat minn kirurġija endoskopika jiċċirkola fis-sider jew fil-kavità addominali permezz ta' tnixxija.
Fistuli medjastinali tal-esofagu u fistuli esofagotoraċiċi huma komuni. Ladarba sseħħ fistula, wettaq drenaġġ tas-sider magħluq biex iżżommf'drenaġġ bla xkiel u jipprovdu appoġġ nutrizzjonali adegwat. Jekk meħtieġ, jistgħu jintużaw klipps tal-metall u diversi apparati tal-għeluq, jew il-kisi sħiħ jista' jiġi riċiklat. Stents u metodi oħra jintużaw biex jimblokkaw il-fistula. Każijiet severi jeħtieġu intervent kirurġiku immedjat.

3. Ġestjoni wara l-operazzjoni (fsegwitu)

(1) Leżjonijiet beninni:Patoloġijajissuġġerixxi li leżjonijiet beninni bħal-lipoma u l-lejomjoma ma jeħtiġux segwitu regolari obbligatorju.

(2) SMT mingħajr maġinapotenzjal tan-nemel:Pereżempju, NETs rettali ta' 2 ċm, u GIST ta' riskju medju u għoli, għandha ssir stadjar kompluta u għandhom jiġu kkunsidrati bis-sħiħ trattamenti addizzjonali (kirurġija, kimoradjuterapija, terapija mmirata). Il-formulazzjoni tal-pjan għandha tkun ibbażata fuq konsultazzjoni multidixxiplinarja u fuq bażi individwali.

(3) SMT b'potenzjal malinni baxx:Pereżempju, GIST b'riskju baxx jeħtieġ li jiġi evalwat permezz ta' EUS jew immaġini kull 6 sa 12-il xahar wara t-trattament, u mbagħad jiġi ttrattat skont l-istruzzjonijiet kliniċi.

(4) SMT b'potenzjal malinni medju u għoli:Jekk il-patoloġija postoperattiva tikkonferma NET gastriku tat-tip 3, NET kolorektali b'tul >2cm, u GIST ta' riskju medju u għoli, għandha titwettaq stadjar komplut u għandhom jiġu kkunsidrati bis-sħiħ trattamenti addizzjonali (kirurġija, kimoradjuterapija, terapija mmirata). Il-formulazzjoni tal-pjan għandha tkun ibbażata fuq[dwarna 0118.docx]konsultazzjoni multidixxiplinarja u fuq bażi individwali.