Trattament endoskopiku ta' tumuri taħt il-mukuża tas-sistema diġestiva: 3 punti ewlenin miġbura fil-qosor f'artikolu wieħed

Tumuri submukosali (SMT) tal-passaġġ gastrointestinali huma leżjonijiet elevati li joriġinaw mill-mukoża muscularis, submucosa, jew muscularis propria, u jistgħu jkunu wkoll leżjonijiet extraluminali.Bl-iżvilupp tat-teknoloġija medika, għażliet ta 'trattament kirurġiku tradizzjonali daħlu gradwalment fl-era ta' trattament minimament invażiv, bħal lkirurġija aparoskopika u kirurġija robotika.Madankollu, fil-prattika klinika, jista 'jinstab li "kirurġija" mhix adattata għall-pazjenti kollha.F'dawn l-aħħar snin, il-valur tat-trattament endoskopiku gradwalment irċieva attenzjoni.Ġiet rilaxxata l-aħħar verżjoni tal-kunsens espert Ċiniż dwar id-dijanjosi endoskopika u t-trattament ta 'SMT.Dan l-artikolu se jitgħallem fil-qosor l-għarfien rilevanti.

1.SMT karattru epidemijaristika

(1) L-inċidenza tal-SMT hija irregolari f'diversi partijiet tas-sistema diġestiva, u l-istonku huwa l-aktar sit komuni għall-SMT.

L-inċidenza ta 'various partijiet tas-sistema diġestiva hija irregolari, bl-apparat diġestiv ta 'fuq tkun aktar komuni.Minn dawn, 2/3 jseħħu fl-istonku, segwiti mill-esofagu, id-duwodenu u l-kolon.

(2) L-istopathological tipi ta 'SMT huma kumplessi, iżda ħafna SMT huma leżjonijiet beninni, u ftit biss huma malinni.

A.SMT jinkludi Nruleżjonijiet n-neoplastiċi bħal tessut ektopiku tal-frixa u leżjonijiet neoplastiċi.

B.Fost il-leżjoni neoplastikas, lejojomi gastrointestinali, lipomi, Brucella adenomas, tumuri taċ-ċelluli tal-granulosa, schwannomas, u tumuri tal-glomus huma l-aktar beninni, u inqas minn 15% jistgħu jidhru bħala tessut Tgħallem ħażen.

C.Stroma gastrointestinalil tumuri (GIST) u tumuri newroendokrinali (NET) fl-SMT huma tumuri b'ċertu potenzjal malinn, iżda dan jiddependi mid-daqs, il-post u t-tip tiegħu.

D.Il-post ta 'SMT huwa relatatgħall-klassifikazzjoni patoloġika: a.Leiomyomas huma tip patoloġiku komuni ta 'SMT fl-esofagu, li jammontaw għal 60% sa 80% ta' SMTs esophageal, u huma aktar probabbli li jseħħu fis-segmenti tan-nofs u t'isfel tal-esofagu;b.It-tipi patoloġiċi ta 'SMT gastriċi huma relattivament kumplessi, b'GIST, leiomyoma u frixa ektopika huma l-aktar komuni.Fost l-SMT gastriku, il-GIST jinstab l-aktar fil-fundus u l-ġisem tal-istonku, il-leiomyoma normalment tinsab fil-kardija u l-parti ta 'fuq tal-ġisem, u l-frixa ektopika u l-frixa ektopika huma l-aktar komuni.Lipomi huma aktar komuni fl-antru gastriku;c.Lipomi u ċisti huma aktar komuni fil-partijiet dixxendenti u bulbous tad-duwodenu;d.Fl-SMT tal-passaġġ gastrointestinali t'isfel, lipomi huma predominanti fil-kolon, filwaqt li NETs huma predominanti fir-rektum.

(3) Uża CT u MRI biex tikgrada, tikkura, u tevalwa t-tumuri.Għal SMTs li huma suspettati li huma potenzjalment malinni jew li għandhom tumuri kbar (twildijametru > 2 ċm), CT u MRI huma rakkomandati.

Metodi oħra ta 'l-immaġini, inklużi CT u MRI, huma wkoll ta' sinifikat kbir għad-dijanjosi ta 'SMT.Jistgħu juru direttament il-post tal-okkorrenza tat-tumur, il-mudell tat-tkabbir, id-daqs tal-leżjoni, il-forma, il-preżenza jew in-nuqqas ta 'lobulazzjoni, densità, omoġeneità, grad ta' titjib, u kontorn tal-konfini, eċċ., U jistgħu jsibu jekk u l-grad ta 'ħxunaening tal-ħajt gastrointestinali. Aktar importanti minn hekk, dawn l-eżamijiet tal-immaġini jistgħu jiskopru jekk hemmx invażjoni ta 'strutturi ħdejn il-leżjoni u jekk hemmx metastasi fil-peritoneum tal-madwar, lymph nodes u organi oħra.Huma l-metodu ewlieni għall-klassifikazzjoni klinika, it-trattament u l-valutazzjoni tal-pronjosi tat-tumuri.

(4) It-teħid ta' kampjuni tat-tessuti mhuwiex recommended għal SMTs beninni li jistgħu jiġu djanjostikati b'endoskopija konvenzjonali flimkien ma 'EUS, bħal lipomi, ċisti, u frixa ektopika.

Għal leżjonijiet suspettati li huma malinni jew meta l-endoskopija konvenzjonali flimkien ma 'EUS ma tistax tevalwa l-leżjonijiet beninni jew malinni, tista' tintuża aspirazzjoni/bijopsija bil-labra fina iggwidata mill-EUS (ultrasonografija endoskopika iggwidata multa nl-aspirazzjoni/bijopsija tal-eedle, EUS-FNA/FNB), bijopsija tal-inċiżjoni tal-mukos (bijopsija assistita minn mucosalincision, MIAB), eċċ twettaq kampjunar tal-bijopsija għal evalwazzjoni patoloġika preoperattiva.Fid-dawl tal-limitazzjonijiet tal-EUS-FNA u l-impatt sussegwenti fuq ir-risezzjoni endoskopika, għal dawk li huma eliġibbli għal kirurġija endoskopika, fuq il-premessa li jiġi żgurat li t-tumur ikun jista 'jiġi kompletament resected, unitajiet b'teknoloġija matura ta' trattament endoskopiku jistgħu jiġu ttrattati b'esperjenza. L-endoskopist iwettaq risezzjoni endoskopika direttament mingħajr ma jikseb dijanjosi patoloġika ta 'qabel l-operazzjoni.

Kwalunkwe metodu biex jinkisbu kampjuni patoloġiċi qabel il-kirurġija huwa invażiv u jagħmel ħsara lill-mukuża jew jikkawża adeżjoni mat-tessut submukosali, u b'hekk iżid id-diffikultà tal-kirurġija u possibbilment iżid ir-riskji ta' fsada, perforazzjon, u t-tixrid tat-tumur.Għalhekk, bijopsija preoperattiva mhix neċessarjament meħtieġa.Neċessarju, speċjalment għal SMTs li jistgħu jiġu djanjostikati b'endoskopija konvenzjonali flimkien ma 'EUS, bħal lipomi, ċisti u frixa ektopika, m'hemmx bżonn ta' kampjunar ta 'tessut.

2.SMT trattament endoskopikunt

(1)Prinċipji tat-trattament

Leżjonijiet li m'għandhom l-ebda metastasi ta 'lymph node jew riskju baxx ħafna ta' metastasi ta 'lymph node, jistgħu jiġu kompletament resected bl-użu ta' tekniki endoskopiċi, u għandhom riskju baxx ta 'residwu u rikorrenza huma adattati għal risezzjoni endoskopika jekk it-trattament ikun meħtieġ.It-tneħħija kompleta tat-tumur timminimizza tumur residwu u r-riskju ta 'rikorrenza.Il-prinċipju ta 'trattament mingħajr tumur għandu jiġi segwit waqt ir-resezzjoni endoskopika, u l-integrità tal-kapsula tat-tumur għandha tiġi żgurata waqt ir-resezzjoni.

(2)Indikazzjonijiet

i.Tumuri b'potenzjal malinn suspettati minn eżami ta' qabel l-operazzjoni jew ikkonfermati b'patoloġija ta' bijopsija, speċjalment dawk suspettati ta' GIST b'valutazzjoni ta 'qabel l-operazzjoni ta' tul tat-tumur ta '≤2cm u riskju baxx ta' rikorrenza u metastasi, u bil-possibbiltà ta 'resezzjoni kompleta, jista' jiġi resected endoskopikament;għal tumuri b'dijametru twil Għal GIST suspettat ta' riskju baxx > 2cm, jekk nodu limfatiku jew metastasi mill-bogħod ġiet eskluża mill-evalwazzjoni ta' qabel l-operazzjoni, fuq il-premessa li jiġi żgurat li t-tumur ikun jista' jiġi kompletament resected, tista' ssir kirurġija endoskopika minn endoskopisti b'esperjenza f' unità b'teknoloġija matura ta 'trattament endoskopiku.risezzjoni.

ii.SMT sintomatiku (eż. fsada, ostruzzjoni).

iii. Pazjenti li t-tumuri tagħhom huma suspettati li huma beninni b'eżami ta' qabel l-operazzjoni jew ikkonfermati b'patoloġija, iżda ma jistgħux jiġu segwiti regolarment jew li t-tumuri tagħhom jikbru f'perjodu qasir ta' żmien matul il-perjodu ta' segwitu u li għandhom xewqa qawwijae għal trattament endoskopiku.

(3)Kontraindikazzjonijiet

i.Identifika l-leżjonijiet li għandhom lilitassized għal lymph nodes jew siti imbiegħda.

ii.Għal xi SMT b'limfa ċaranodejew metastasi mill-bogħod, bijopsija bl-ingrossa hija meħtieġa biex tinkiseb patoloġija, li tista 'titqies bħala kontraindikazzjoni relattiva.

iii.Wara preoperattiv dettaljatevalwazzjoni, huwa determinat li l-kundizzjoni ġenerali hija fqira u kirurġija endoskopika mhix possibbli.

Leżjonijiet beninni bħal lipoma u frixa ektopika ġeneralment ma jikkawżawx sintomi bħal uġigħ, fsada u ostruzzjoni.Meta SMT timmanifesta bħala erożjoni, ulċera, jew tiżdied malajr f'perjodu qasir ta 'żmien, il-possibbiltà li tkun leżjoni malinna tiżdied.

(4) Għażla ta' resection method

Risezzjoni endoskopika ta' nassa: GħalSMT li huwa relattivament superfiċjali, jisporġi fil-kavità kif determinat minn eżamijiet EUS u CT ta 'qabel l-operazzjoni, u jista' jiġi kompletament resected f'ħin wieħed b'nassa, tista 'tintuża resezzjoni endoskopika ta' nassa.

Studji domestiċi u barranin ikkonfermaw li huwa sigur u effettiv f'SMT superfiċjali <2cm, b'riskju ta 'fsada ta' 4% sa 13% u perforazzjoniriskju ta’ 2% sa 70%.

Tħaffir submukosali endoskopiku, ESE : Għal SMTs b'dijametru twil ≥2 ċm jew jekk eżamijiet ta' immaġini ta' qabel l-operazzjoni bħal EUS u CT jikkonfermaw thfit-tumur jisporġi fil-kavità, ESE huwa fattibbli għal resezzjoni endoskopika tal-kmiem ta 'SMTs kritiċi.

ESE isegwi d-drawwiet tekniċi tadissezzjoni submukosali endoskopika (ESD) u risezzjoni mukosali endoskopika, u regolarment tuża inċiżjoni ċirkolari "flip-top" madwar it-tumur biex tneħħi l-mukuża li tkopri l-SMT u tesponi kompletament it-tumur., biex jinkiseb l-iskop li tiġi ppreservata l-integrità tat-tumur, ittejjeb ir-radikalità tal-kirurġija, u tnaqqas il-kumplikazzjonijiet intraoperattivi.Għal tumuri ≤1.5 ċm, tista 'tinkiseb rata ta' resezzjoni sħiħa ta '100%.

Ir-Resect Endoskopiku tal-Mini ta' taħt il-mukużajone, STER : Għal SMT li joriġinaw mill-muscularis propria fl-esofagu, hilum, kurvatura inqas tal-ġisem gastriku, antru gastriku u rektum, li huma faċli biex jiġu stabbiliti mini, u d-dijametru trasversali huwa ≤ 3.5 ċm, STER jista 'jkun il-preferut metodu ta 'trattament.

STER hija teknoloġija ġdida żviluppata bbażata fuq sphincterotomy esophageal endoskopiku peroral (POEM) u hija estensjoni tat-teknoloġija ESDnoloġija.Ir-rata ta 'resezzjoni en bloc ta' STER għat-trattament SMT tilħaq 84.9% sa 97.59%.

Resect endoskopiku ta 'ħxuna sħiħaion,EFTR :Jista 'jintuża għal SMT fejn huwa diffiċli li tiġi stabbilita mina jew fejn id-dijametru trasversali massimu tat-tumur huwa ≥3.5 ċm u mhux adattat għal STER.Jekk it-tumur jisporġi taħt il-membrana vjola jew jikber barra minn parti tal-kavità, u t-tumur jinstab li jkun aderenti sewwa mas-saff tas-serosa waqt il-kirurġija u ma jistax jiġi separat, jista 'jintuża.EFTR iwettaq trattament endoskopiku.

Sutura xierqa tal-perforazzjonisit wara EFTR huwa ċ-ċavetta għas-suċċess ta 'EFTR.Sabiex jiġi evalwat b'mod preċiż ir-riskju ta 'rikorrenza tat-tumur u jitnaqqas ir-riskju tat-tixrid tat-tumur, mhuwiex rakkomandat li jinqata' u jitneħħa l-kampjun tat-tumur resected waqt EFTR.Jekk ikun meħtieġ li t-tumur jitneħħa f'biċċiet, l-ewwel jeħtieġ li l-perforazzjoni tissewwa biex jitnaqqas ir-riskju ta 'żrigħ u tixrid tat-tumur.Xi metodi ta 'sutura jinkludu: sutura tal-klipp tal-metall, sutura tal-klipp tal-ġbid, teknika ta' sutura tal-garża omental, metodu ta '"sutura tal-borża tal-purse" ta' ħabel tan-najlon flimkien ma 'clip tal-metall, sistema ta' għeluq tal-klipp tal-metall rake (fuq il-klipp tal-ambitu, OTSC) sutura OverStitch u oħrajn teknoloġiji ġodda biex jissewwew korrimenti gastrointestinali u jittrattaw il-fsada, eċċ.

(5) Kumplikazzjonijiet ta 'wara l-operazzjoni

Fsada intraoperattiva: Fsada li tikkawża li l-emoglobina tal-pazjent tinżel b'aktar minn 20 g/L.
Biex tevita fsada massiva intraoperattiva,għandha ssir biżżejjed injezzjoni taħt il-mukuża waqt l-operazzjoni biex tesponi vini akbar tad-demm u tiffaċilita l-elettrokoagulazzjoni biex twaqqaf il-fsada.Fsada intraoperattiva tista 'tiġi ttrattata b'diversi skieken ta' inċiżjoni, forceps emostatiċi jew klipps tal-metall, u emostasi preventiva ta 'vini tad-demm esposti li jinstabu matul il-proċess ta' dissezzjoni.

Fsada wara l-operazzjoni: Fsada wara l-operazzjoni timmanifesta bħala demm rimettar, melena, jew demm fl-ippurgar.F'każijiet severi, jista 'jseħħ xokk emorraġiku.Dan iseħħ l-aktar fi żmien ġimgħa wara l-kirurġija, iżda jista 'jseħħ ukoll 2 sa 4 ġimgħat wara l-kirurġija.

Fsada wara l-operazzjoni ħafna drabi hija relatata ma 'fatturi bħal kontroll fqir tal-pressjoni tad-demm wara l-operazzjoni u korrużjoni tal-vini tad-demm residwi mill-aċidu gastriku.Barra minn hekk, il-fsada wara l-operazzjoni hija wkoll relatata mal-post tal-marda, u hija aktar komuni fl-antru gastriku u fir-rektum baxx.

Perforazzjoni ttardjata: Normalment timmanifesta bħala distensjoni addominali, uġigħ addominali li teħżien, sinjali ta 'peritonite, deni, u eżami ta' l-immaġini juri akkumulazzjoni ta 'gass jew akkumulazzjoni ta' gass akbar meta mqabbla ma 'qabel.

Hija l-aktar relatata ma 'fatturi bħal sutura fqira ta' feriti, elettrokoagulazzjoni eċċessiva, tqum kmieni wisq biex tiċċaqlaq, tiekol wisq earl, kontroll ħażin taz-zokkor fid-demm, u erożjoni tal-feriti mill-aċidu gastriku.a.Jekk il-ferita hija kbira jew profonda jew il-ferita għandha fisbidliet żguri simili, il-ħin tal-mistrieħ tas-sodda u l-ħin tas-sawm għandhom jiġu estiżi b'mod xieraq u dekompressjoni gastrointestinali għandha titwettaq wara l-kirurġija (pazjenti wara kirurġija tal-passaġġ gastrointestinali t'isfel għandu jkollhom drenaġġ tal-kanal anali);b.Pazjenti dijabetiċi għandhom jikkontrollaw b'mod strett iz-zokkor fid-demm tagħhom;dawk bi perforazzjonijiet żgħar u infezzjonijiet toraċiċi u addominali ħfief għandhom jingħataw trattamenti bħal sawm, kontra l-infezzjoni, u trażżin tal-aċidu;c.Għal dawk b'effużjoni, jistgħu jsiru drenaġġ tas-sider magħluq u titqib addominali. Għandhom jitqiegħdu tubi biex iżommu drenaġġ bla xkiel;d.Jekk l-infezzjoni ma tistax tiġi lokalizzata wara trattament konservattiv jew tiġi kkombinata ma 'infezzjoni torakoaddominali severa, għandha ssir laparoskopija kirurġika kemm jista' jkun malajr, u għandha ssir tiswija ta 'perforazzjoni u drenaġġ addominali.

Kumplikazzjonijiet relatati mal-gass: Inkluż subcutaenfisema neous, pnewmomediastinum, pnewmotorax u pnewmoperitoneum.

Enfisema taħt il-ġilda intraoperattiva (muri bħala enfisema fuq il-wiċċ, l-għonq, il-ħajt tas-sider, u l-iskrotum) u pnewmofiżema medjastinali (sl-epiglottis jista 'jinstab waqt gastroskopija) normalment ma jeħtiġux trattament speċjali, u l-enfisema ġeneralment issolvi waħedha.

Iseħħ pneumotorax sever dkirurġija li qed tmexxi [il-pressjoni tal-passaġġ tal-arja taqbeż l-20 mmHg waqt l-operazzjoni

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, ikkonfermat minn emerġenza tas-sider X-ray], kirurġija ta 'spiss tista' titkompla wara dra magħluqa tas-siderinage.

Għal pazjenti bi pnewmoperitoneum ovvju waqt l-operazzjoni, uża labra tal-pnewmoperitoneum biex tittaqqab il-punt McFarlandfl-addome t'isfel tal-lemin biex deflate l-arja, u ħalli l-labra tat-titqib f'postha sat-tmiem tal-operazzjoni, u mbagħad neħħiha wara li tikkonferma li l-ebda gass ovvju ma jiġi skarikat.

Fistula gastrointestinali: Fluwidu diġestiv ikkawżat minn kirurġija endoskopika jgħaddi fis-sider jew fil-kavità addominali permezz ta 'tnixxija.
Fistuli medjastinali esophageal u fistuli esophagotoracic huma komuni.Ladarba sseħħ fistula, wettaq drenaġġ tas-sider magħluq għal maintafi drenaġġ bla xkiel u jipprovdu appoġġ nutrittiv adegwat.Jekk meħtieġ, jistgħu jintużaw klipps tal-metall u diversi apparati ta 'għeluq, jew il-kisi sħiħ jista' jiġi riċiklat.Stents u metodi oħra huma użati biex jimblokka l-fistula.Każijiet severi jeħtieġu intervent kirurġiku fil-pront.

3. Ġestjoni wara l-operazzjoni (fsegwitu)

(1) Leżjonijiet beninni:Patoloġija sjissuġġerixxi li leżjonijiet beninni bħal lipoma u lejomyoma ma jeħtieġux segwitu regolari obbligatorju.

(2) SMT mingħajr malignpotenzjal ta' ant:Pereżempju, NETs tar-rektum 2cm, u GIST ta' riskju medju u għoli, għandhom isiru stadji kompluti u trattamenti addizzjonali (kirurġija, kimoradjoterapija, terapija mmirata) għandhom jiġu kkunsidrati b'mod qawwi.kura).Il-formulazzjoni tal-pjan għandha tkun ibbażata fuq konsultazzjoni multidixxiplinari u fuq bażi individwali.

(3) SMT b'potenzal malinn baxx:Pereżempju, GIST ta' riskju baxx jeħtieġ li jiġi evalwat permezz ta' EUS jew immaġini kull 6 sa 12-il xahar wara t-trattament, u mbagħad ittrattat skont struzzjonijiet kliniċi.

(4) SMT b'potenzjal malinn medju u għoli:Jekk il-patoloġija ta 'wara l-operazzjoni tikkonferma NET gastriku tat-tip 3, NET tal-kolorektum b'tul > 2cm, u GIST ta' riskju medju u għoli, għandha titwettaq stadju sħiħ u trattamenti addizzjonali (kirurġija, kimoradjoterapija, terapija mmirata) għandhom jiġu kkunsidrati bil-qawwa.kura).Il-formulazzjoni tal-pjan għandha tkun ibbażata fuq[dwarna 0118.docx]konsultazzjoni multidixxiplinarja u fuq bażi individwali.